Facteurs clés
du succès et embûches
Continuité et intégralité des soins
Trousse d'outils en soins de première ligne
Le Collegège des médecins de famille du Canada
Facteurs contribuant à assurer le succès
Relier les médecins de famille et les autres médecins, les dispensateurs de soins et les patients
L'un des éléments clés de la continuité et de l'intégralité des soins est le maintien de liens entre les médecins de famille et les autres médecins de famille, les autres spécialistes de la médecine, les autres intervenants en soins de première ligne, et les patients eux-mêmes.
Entre les médecins de famille
Avec la mobilité croissante des patients et des intervenants (p. ex. médecins de famille remplaçants ou dépanneurs), il est important d'assurer des liens appropriés entre tous les médecins de famille impliqués dans les soins aux patients appartenant à une pratique familiale ou à un groupe en soins de première ligne. La communication est vitale. Dans de nombreux contextes, la continuité et l'intégralité des soins entre les médecins de famille sont maintenues en établissant des groupes d'appel pendant et après les heures ouvrables pour assurer une couverture 24/7. Le médecin responsable du groupe, ou un administrateur non médecin nommé à cette fin, peut prendre l'initiative d'organiser ces groupes. La plupart des associations médicales ont adopté des lignes directrices pour que la garde soit raisonnable (p. ex. une journée sur cinq); ces lignes directrices devraient être révisées lors de l'organisation du calendrier des gardes. Il est également recommandé que ces calendriers soient établis pour une période d'au moins un mois, préférablement plus, et qu'ils soient distribués à l'avance aux médecins, avec un avis d'au moins trois mois, ce qui alloue aux médecins le temps nécessaire pour effectuer des changements avant de diffuser la liste à l'extérieur, aux agences ou aux établissements locaux.
Entre les médecins de famille et les autres spécialistes
On devrait accorder une importance accrue à l'interdépendance entre les médecins de famille et les autres spécialistes médicaux dans la prestation des soins continus et intégrés, y compris les spécialistes exerçant dans les hôpitaux ou autres contextes d'établissements. Des systèmes appropriés de GI/TI amélioreront les communications ainsi que l'absence de rupture dans la continuité des soins, malgré l'implication d'une variété de spécialistes et de contextes. Dans certaines collectivités, les médecins de famille ont envisagé le développement de systèmes de «soins partagés» entre eux-mêmes et d'autres spécialistes (p. ex. soins de santé mentale partagés). Dans ces modèles, on satisfait à deux exigences. L'une est l'assurance d'une consultation en temps opportun et la capacité de communiquer ce besoin pour les patients dirigés vers d'autres spécialistes. L'autre, peut-être la plus importante des deux, est d'accroître la capacité du système de soins médicaux de première ligne à dispenser des soins en collaboration. Il est important de satisfaire à ces exigences parce qu'il est évident que de nombreuses spécialités médicales au Canada souffrent d'une pénurie de ressources humaines, semblable à la pénurie de médecins de famille. Comme conséquence de ces pénuries, les médecins de famille sont souvent forcés de prendre charge de nombreux cas de pathologies complexes couvrant un large éventail d'affections, et particulièrement d'affections chroniques, qui occupent maintenant une portion importante de la charge de travail du médecin de famille. Puisqu'il est devenu de plus en plus difficile de référer des patients complexes, on devrait encourager les projets de soins partagés et, de fait, assurer leur financement par des mesures incitatives et imaginatives négociées avec le gouvernement.
Entre les médecins de famille et les infirmières
Les infirmières de pratique familiale constituent l'une des plus importantes ressources humaines en santé en soins de première ligne, et tous les médecins de famille praticiens devraient profiter de leurs services. Des relations de confiance sont vécues et démontrées par de nombreux médecins de famille impliqués dans la prestation de soins où des responsabilités sont partagées et déléguées à l'infirmière. Dans l'évolution de la collaboration interdisciplinaire en soins de première ligne, l'infirmière de pratique familiale devrait être valorisée et maintenue comme un membre clé et essentiel de l'équipe.
D'autres rôles infirmiers contribuent de plus en plus à la valeur de la collaboration entre les médecins de famille et les infirmières dans la prestation des soins de première ligne. On y retrouve les infirmières praticiennes, les infirmières de pratique avancée et les infirmières œuvrant dans des rôles spécialisés, p. ex. en santé publique et dans certains aspects des soins aux nouveau-nés et aux femmes bien portantes.
Avec l'importance accordée aux services infirmiers par téléphone, télésanté devient de plus en plus un modèle accepté pour les problèmes des patients après les heures régulières. À l'instar des autres formes de soins de première ligne, la communication entre le personnel de télésanté et le médecin de famille du patient, le médecin de famille de garde, ou le cabinet du médecin de famille, soit immédiatement, soit dans les 24–48 heures suivantes, est essentielle pour la bonne continuité des soins.
Entre les médecins de famille et les patients
Les liens entre les médecins de famille et les patients peuvent revêtir de nombreuses formes. Pour répondre aux besoins de leurs populations définies de patients, les médecins de famille œuvrant dans des pratiques bien établies devraient être en mesure d'offrir à leurs patients des soins éclairés et de meilleure qualité en utilisant localement des liens formels avec :
- La santé publique
- Les systèmes scolaires, d'habitation et juridiques
- Les agences de services sociaux
- Les industries privées
- Les gouvernements et les municipalités
On peut également établir des liens individuels avec les patients en les inscrivant formellement dans certains modèles de soins de première ligne où les attentes des deux parties (patients et intervenants) sont clairement décrites. L'inscription est une façon d'établir un registre des patients rattachés à une pratique familiale ou à un groupe/équipe de soins de première ligne et on la considère comme une méthode visant à s'assurer que chaque patient appartient à un groupe local de soins de première ligne. Le but des dirigeants des gouvernements fédéral/provinciaux/territoriaux de cibler pour 2010 un pourcentage de la population qui sera couverte 24/7 pour les soins de première ligne a stimulé la mise en œuvre de l'inscription dans de nombreuses localités.
L'inscription encourage la continuité et l'intégralité des soins en définissant la population de la pratique pour laquelle tous les aspects des soins seront couverts. Puisque dans la plupart des régions les patients s'inscrivent auprès d'un médecin de famille spécifique, l'inscription peut renforcer la relation entre le patient et son médecin de famille tout en décourageant le recours aux services de santé offerts en dehors de la population inscrite de la pratique. L'un des désavantages de l'inscription est le temps supplémentaire requis des intervenants pour expliquer la signification de l'inscription et pour obtenir du patient sont consentement écrit. Quant aux patients, l'un des désavantages est peut-être la perception qu'ils sont obligés de restreindre leur recours aux services de première ligne à l'intervenant auprès duquel ils sont inscrits.
Finalement, et probablement l'aspect le plus important, le meilleur exemple pour illustrer les liens et les partenariats mutuellement gratifiants entre les patients et leurs médecins de famille est le développement et l'intérêt apporté aux stratégies d'autogestion par le patient qui offrent d'excellentes occasions d'améliorer la satisfaction du patient, les résultats pour la santé et la satisfaction au travail pour le médecin.