Introduction

Introduction

Le concept d’une medical home prend de l’ampleur dans bien des pays. Elle est définie comme étant un établissement de soins médicaux centré sur les patients qui comprend les caractéristiques suivantes : 1) les patients ont un médecin de famille personnel qui dispense et dirige leurs soins médicaux; 2) les soins s’adressent à l’entité globale du patient; 3) les soins sont coordonnés, continus et complets, les patients ayant accès à une équipe interprofessionnelle; 4) l’accès aux rendez-vous est accru; 5) la pratique comprend une technologie de l’information bien soutenue , dont des dossiers médicaux électroniques; 6) la rémunération soutient le modèle de soins; et 7) l’amélioration de la qualité et la sécurité des patients sont les principaux objectifs1. La medical home est l’axe central de la prestation et de la coordination des services médicaux dont a besoin chacun de ses patients.

Au Canada, les gouvernements, de concert avec les médecins de famille, les infirmières et d’autres professionnels de la santé ont mis en oeuvre un certain nombre d’initiatives de réforme des soins primaires, comme les réseaux de soins de première ligne en Alberta, les équipes Santé familiale en Ontario et les centres de santé familiale de l’Île-du-Prince-Édouard. Nombre de ces approches offrent des caractéristiques semblables à celles d’une medical home, mais elles demeurent mal comprises du public. Beaucoup incluent les éléments de base d’une medical home, et en fait, certaines se nomment elles-mêmes ainsi (Conseil canadien de la santé, 2009b; Institut canadien d’information sur la santé, 2009). Le concept de la medical home rassemble les éléments sous une stratégie plus élaborée mettant l’accent sur le fait qu’elles sont centrées sur les patients. Il faut noter ici que nous ne recommandons pas que les divers modèles de soins de première ligne instaurés au Canada portent le nouveau nom de medical homes. Mais nous recommandons que chacun de ces modèles aspire à servir de medical home à ses patients.

Le CMFC recommande l’introduction du concept de la medical home pour la population canadienne – incorporant les forces des modèles de la medical home d’ailleurs avec les leçons tirées des expériences de renouvellement des soins de première ligne dans tout le Canada. En adoptant ce concept et ce langage centrés sur les patients, nous pouvons aider les Canadiens à mieux comprendre que les initiatives de soins de première ligne instaurées dans le pays sont axées sur ce qu’il y a de mieux pour eux, et non pas seulement pour le système ou ses prestataires. En nous fixant l’objectif que chaque pratique tente de devenir une medical home pour ses patients, nous pourrions développer quelque chose d’uniquement canadien, où les soins seront centrés sur les patients et offriront un meilleur accès, et de meilleurs résultats de santé à toutes les personnes de notre nation. Le soutien accru de tous les intervenants sera toutefois nécessaire pour aider les Canadiens à réaliser le plein potentiel des initiatives de soins de première ligne — pour bâtir sur les réussites.

1 1 Concepts collected from several sources, including: Berenson et al, A House Is Not a Home: Keeping the Patient at the Center of Practice Redesign, Health Affairs, Vol 27, No 5, September / October 2008..

Définition

Le CMFC définit ainsi une medical home canadienne :

Un cabinet ou une clinique médicale où chaque patient aurait :

i. Son propre médecin de famille
II. D’autres professionnels de la santé travaillant ensemble en équipe avec le médecin de famille du patient
iii. Des rendez-vous en temps opportun pour toutes les consultations du médecin de famille et d’autres membres de l’équipe des soins de première ligne
iv. L’arrangement et la coordination de tous les autres services médicaux, dont l’aiguillage aux spécialistes consultants
v. Un dossier médical électronique

La medical home comprendrait :

i. Un financement et des ressources appropriés
ii. Les soutiens du système nécessaires à l’évaluation continue et à la gestion de la qualité

Les équipes de soins de première ligne au Canada

Ce qui suit est un survol de certaines initiatives de soins de première ligne au Canada:

Colombie-Britannique
Réseaux intégrés de santé (RIS) : La C.-B. a inauguré 26 RIS en novembre 2008. Ils desservent présentement une population de 50 000 patients. « Les équipes des réseaux intégrés de santé ciblent les patients souffrant de troubles de santé mentale et de toxicomanie, les patients ayant deux états chroniques ou plus, ou les patients résidant dans des communautés insuffisamment desservies. » (Conseil canadien de la santé : La perspective de la Colombie-Britannique, 2009a).

Les patients sont inscrits par l’intermédiaire de leur médecin de famille et sont soignés par les équipes qui varient selon les besoins des patients. L’équipe d’un patient comprend les 26
médecins de famille et peut inclure infirmiers, spécialistes de la santé mentale et pharmaciens (Conseil canadien de la santé : La perspective de la Colombie-Britannique, 2009a).

Les équipes interdisciplinaires de soins de première ligne de la C.-B., comptant de 3 à 20 membres, sont habituellement dirigées par un médecin de famille et se composent de divers prestataires de soins de santé (Conseil canadien de la santé : La perspective de la Colombie-Britannique, 2009a).

La BC Primary Health Care Charter, publiée en 2007, considère les patients comme des partenaires de la réforme des soins de première ligne.

Alberta
Réseau de soins primaires (RSP) : Il y a présentement 30 RSP qui se composent de médecins, infirmières, pharmaciens, diététistes et autres prestataires, en Alberta. Quelque 60 pour cent des médecins de famille appartiennent à un RSP, et le but est d’atteindre les 80 pour cent d’ici 2011 (Ward, 2009).

Les RSP améliorent les soins et l’accès des patients, et ont la capacité d’accepter plus de patients. Selon Ward (2009), près de deux millions d’Albertains (sur une population de 3,65 millions) ont accès à un médecin de famille par un RSP.

Saskatchewan
Les équipes de soins de première ligne comprennent une variété de prestataires de soins de santé, comme des médecins de famille, des infirmières praticiennes, et des travailleurs sociaux. D’après le Conseil canadien de la santé (2009a): « Dans les petites collectivités, une équipe peut consister en une infirmière praticienne travaillant en collaboration avec un médecin à l’extérieur, qui offre des services itinérants une ou deux fois par semaine. » (La perspective de la Saskatchewan, p. 1)

La Patient First Review de la Saskatchewan permet des consultations publiques sur les politiques du système de santé.

Manitoba
Réseau de médecins intégré (RMI) : Ce réseau a été créé et a « élargi les soins interdisciplinaires aux prestataires payés à l’acte » (Conseil canadien de la santé : La perspective du Manitoba, 2009a).

Les RMI cherchent à améliorer la prestation des soins de première ligne en : améliorant l’accès; améliorant l’accès des prestataires à l’information sur les patients; améliorant la vie 27 professionnelle des prestataires; offrant des soins de première ligne de grande qualité axés sur les maladies chroniques (Conseil canadien de la santé : La perspective du Manitoba, 2009a).

Environ 9 pour cent des médecins de famille du Manitoba on joint des RMI et 65 autres médecins sont présentement recrutés.

Ontario
Équipes Santé familiale (ESF) : Les ESF sont des équipes interdisciplinaires dont la taille et la composition se basent sur les besoins de la communauté et la disponibilité des prestataires (Conseil canadien de la santé : La perspective de l’Ontario, 2009a). Dirigées par des médecins de famille, les ESF se composent généralement de 10 médecins de soins de première ligne et de sept autres prestataires de soins de santé, mais la taille des équipes peut varier d’un à 50 médecins, et les ESF de large réseau peuvent en compter 116.

Il y a présentement 150 ESF en Ontario, et l’on prévoit en ajouter 50. Quelque 1,9 million d’Ontariens appartiennent à une ESF, et 250 000 d’entre eux n’avaient pas de médecin de famille auparavant (Conseil canadien de la santé : La perspective de l’Ontario, 2009a).

Centres de santé communautaire (CSC) : Les CSC offrent également des soins interdisciplinaires de médecins, de personnel infirmier praticien, de travailleurs sociaux, etc., qui dispensent des soins de santé de première ligne et des programmes de promotion de la santé. Les CSC « améliorent les soins de première ligne en ciblant des populations spécifiques, dont des populations à risque élevé ou vulnérables… » (Conseil canadien de la santé : Perspective de l’Ontario, 2009a).

Les Réseaux Santé famille (RSF) et Groupes Santé famille (GSF) « se composent en grande partie de groupes de médecins qui travaillent ensemble à dispenser des soins complets à leurs patients. Ces pratiques offrent, après les heures régulières, l’accès à une infirmière par un service de consultation téléphonique » (Conseil canadien de la santé : Perspective de l’Ontario, 2009a).

Québec
Groupe de médecine de famille (GMF) : Un GMF est une équipe qui se compose habituellement d’un médecin de famille, d’une infirmière et d’autres prestataires de soins de santé, selon les besoins de la communauté. Le gouvernement du Québec prévoit instaurer 300 GMF dans tout le territoire québécois de sorte que toute la population soit inscrite auprès d’un médecin de groupe de médecine de famille (Ministère de la Santé et des Services sociaux, 2009). Québec a récemment lancé la prochaine génération de sa stratégie des soins de première ligne – la Clinique-réseau intégrée –encore une fois modelée sur les soins en équipe.

Nouveau-Brunswick
Centres de santé communautaires (CSC) : Une équipe de base composée d’un médecin, d’une infirmière praticienne et d’un infirmier à laquelle peuvent se greffer d’autres prestataires de soins de santé, selon les besoins de la communauté. Les CSC « dispensent des services de promotion de la santé et de prévention des maladies/blessures, la prise en charge des maladies chronique, et tiennent compte des déterminants de la santé plus larges comme l’emploi, l’instruction et la pauvreté » (Conseil canadien de la santé : La perspective du Nouveau-Brunswick, 2009a). Il y a sept CSC dans la province.

Centres de services de santé (CSS) : Les CSS sont des cabinets de médecins que complètent des infirmières praticiennes et des infirmières.

Nouvelle-Écosse
Les équipes de soins de première ligne se composent habituellement d’un médecin de famille et soit d’une infirmière praticienne, soit d’une infirmière en soins familiaux. Des diététistes, travailleurs sociaux et autres prestataires de soins de santé peuvent s’y ajouter, selon les besoins de la communauté (Conseil canadien de la santé : La perspective de la Nouvelle-Écosse, 2009a).

Île-du-Prince-Édouard
Centres de santé de famille (CSF) : Il y a cinq équipes de soins de santé de famille à l’Î.-P.-É., qui comprennent au moins un médecin de famille travaillant avec une infirmière praticienne ou une infirmière en pratique avancée (Conseil canadien de la santé : La perspective de l’Île-du-Prince-Édouard, 2009a). Ces équipes peuvent comporter d’autres prestataires de soins de santé comme des conseillers en santé mentale, selon les besoins de la communauté.

D’autres équipes à l’Î.-P.-É. incluent : des équipes de soins à domicile; des équipes intégrées de soins palliatifs; des équipes de santé publique; et des équipes communautaires de santé mentale et de toxicomanie.

Une revue récente des CSF a établi comme objectif « d’élargir les équipes existantes, en accroissant le nombre de médecins travaillant dans des équipes et en ajoutant d’autres prestataires, si possible » Conseil canadien de la santé : La perspective de l’Île-du-Prince-Édouard, 2009a). Un sixième et septième CSF sont créés en milieu rural.

Terre-Neuve-et-Labrador
Les équipes de soins de première ligne se composent d’un médecin, faisant fonction de responsable, de personnel en soins infirmiers et en santé communautaire et d’un travailleur 29
social. Elles sont définies géographiquement, c’est-à-dire qu’elles desservent toutes les personnes d’une région donnée (Conseil canadien de la santé : La perspective de Terre-Neuve et Labrador, 2009a).

D’autres prestataires peuvent en faire partie et s’ajoutent au besoin et selon la disponibilité.

À l’heure actuelle, la province se prépare à établir 30 zones d’équipe qui couvriront la province au complet et desserviront l’ensemble de la population (Conseil canadien de la santé : La perspective de Terre-Neuve et Labrador, 2009a).

Yukon
À Whitehorse, le Diabetes Collaborative réunit médecins de famille, infirmières, physiothérapeutes et nutritionnistes dans la gestion des soins du diabète. Habituellement, on désigne un médecin de famille comme responsable clinique.

Dans les régions rurales et éloignées, les équipes se composent généralement d’un médecin et d’une infirmière, qui ne se trouvent pas nécessairement au même endroit, mais qui travaillent de concert à la prestation de soins. (Conseil canadien de la santé : La perspective du Yukon, 2009a).

Northwest Territories
Modèle de prestation de services intégrés (MPSI) : Le MPSI dessert la population générale mais certaines équipes ciblent des groupes de patients spécifiques, comme les personnes souffrant de diabète. Le MPSI coordonne les soins et vise « l’intégration des services et du système, des soins primaires aux niveaux secondaire et tertiaire de services… [il s’agit d’une] approche de la prestation des services de santé et des services sociaux axée sur les clients et fondée sur le travail d’équipe » (Conseil canadien de la santé : La perspective des Territoires du Nord-Ouest, 2009a).

Nunavut
Le Nunavut souffre d’une pénurie de prestataires de soins de santé, mais habituellement, l’infirmière en santé communautaire dirige une équipe interdisciplinaire et est le premier point de contact pour les patients. « Une équipe peut compter une diversité de prestataires de soins de santé à un moment donné, suivant les circonstances et selon que les membres de l’équipe sont résidants, itinérants ou virtuels. » (Conseil canadien de la santé : La perspective du Nunavut, 2009a)

L’Unité médicale du Nord engage des médecins assurant une permanence pour donner des consultations par téléphone ou par courriel. Des médecins, des physiothérapeutes, et autres 30 prestataires se rendent régulièrement dans les collectivités comme Baffin, Kivalliq et Kitikmeot (Conseil canadien de la santé : La perspective du Nunavut, 2009a).

Dans les centres de santé communautaires, l’équipe de base se compose d’au moins deux infirmières en santé communautaire, avec un travailleur social, des représentants en santé communautaire, des commis interprètes et un technicien en radiologie. (Conseil canadien de la santé : La perspective du Nunavut, 2009a).