Annexe 2 :
Provincial Medical Associations
Rémunération
Trousse d'outils en soins de première ligne
Le Collegège des médecins de famille du Canada
L'information suivante a été produite par le CMFC en 1994 et continue d'être une ressource pour les médecins de famille. On nous demande de l'ajouter à la Trousse en soins de première ligne.
Principes généraux re : – Mécanismes alternatifs de rémunération
- Encourager le maintien ou l'amélioration de la qualité des soins.
Les médecins acceptent la nécessité des restrictions budgétaires dans l'actuel système de santé. Toutefois, la profession perçoit que les réductions budgétaires se produisent souvent aux dépens de la qualité des soins. La collaboration est nécessaire entre la profession et le gouvernement pour élaborer des programmes d'assurance de la qualité qui sont crédibles. Notre rôle, à titre de défenseurs des intérêts des patients, ne doit pas s'opposer à la notion de rentabilité. De fait, il est essentiel d'utiliser efficacement les dollars consacrés aux soins de santé si nous voulons atteindre un niveau approprié de financement. - On ne devrait pas imposer aux médecins un système unique sans la participation de la profession. On devrait plutôt encourager un système pluraliste qui permet le développement et l'évaluation d'autres mécanismes de rémunération des médecins.
Dans le domaine des soins de santé, aucun système de rémunération n'est parfait. (Référence à Considerations in Physician Remuneration par le Dr Roger Butler dans le rapport du Groupe de travail sur les aspects économiques, CMFC 1989.) Il nous faut inventer des approches innovatrices à la rémunération si nous voulons satisfaire aux objectifs du gouvernement et aux besoins des médecins et des patients. - La prestation des soins de santé essentiels devrait se conformer aux principes fondamentaux de :
- Universalité
- Accessibilité
- Portabilité
- Imputabilité
- Intégralité
- Continuité
L'imputabilité devrait inclure non seulement la vérification financière des services rendus mais aussi une évaluation critique de ce que nous faisons présentement. Nous devons examiner la rentabilité des cliniques sans rendez-vous, des services de soins à domicile, des cliniques de haute technologie et des services spéciaux. Nous devons également passer en revue la façon dont nous sommes rémunérés et comment les coûts sont générés. - La planification à long terme devrait inclure :
- La composition des « Besoins » de la population
- La gestion des ressources humaines et matérielles
- La responsabilité budgétaire
Tout ceci doit se dérouler dans un cadre de responsabilité budgétaire. Encore une fois, ceci nécessite une évaluation critique de « coût-utilité » des services de haute technologie, des soins hospitaliers, des services médicaux, de l'impact du bien-être et des soins préventifs, etc. Il faut s'assurer que les nouveaux concepts de soins ne sont pas mis en place aux dépens des concepts plus anciens, sur la seule prétention qu'ils seront moins coûteux. Jusqu'à maintenant, l'expérience nous indique que ces prétentions ne sont pas toujours vraies. De plus, le déterminant ultime devrait être la qualité des soins, et non simplement le coût.
Qui paiera pour les services non essentiels? S'il nous faut maintenir une responsabilité budgétaire, il nous faut donc éduquer nos patients et leurs attentes croissantes de services. Si les ressources publiques ne peuvent maintenir des services essentiels de grande qualité, il sera alors nécessaire de trouver d'autres sources de financement. L'imputabilité publique et la responsabilité budgétaire ne devraient pas exclure la possibilité d'un financement privé. Il faut également trouver des solutions au problème de l'escalade du coût des soins de santé causée par les aspects médico-légaux des soins. On devrait également être en mesure d'identifier l'ampleur de ce problème. - Dans le domaine des soins de santé, les dépenses et les revenus devraient être spécifiques et transparents, autant pour la population que pour les dispensateurs de soins.
Dans tout système, il faut s'assurer que les sources de financement et les causes des dépenses soient transparentes, autant pour les utilisateurs que pour les participants au système. Une analyse précise de « coût-utilité » devrait inclure toutes les sources de revenu et toutes les composantes des coûts. - Reconnaître les futures tendances dans les soins et avoir la flexibilité d'encourager différents modèles de pratique permettant de s'adapter à ces tendances.
La planification est essentielle. Les mécanismes de rémunération devraient reconnaître les changements d'orientation dans les soins et être en mesure de s'adapter autant aux modèles de pratique établis qu'aux nouveaux modèles expérimentaux. - Le mécanisme de rémunération ne devrait pas être guidé seulement par le volume des activités. On devrait y incorporer des mesures incitatives pour stimuler la qualité, la disponibilité et l'intégralité des soins. Il devrait également encourager l'utilisation appropriée des compétences du médecin.
Les critiques envers un système basé sur le volume des activités sont clairement décrites dans « Considerations in Physician Remuneration » dans le rapport 1989 du Groupe de travail du CMFC sur les aspects économiques. Si un système de rémunération vise à encourager la qualité, la disponibilité et l'intégralité des soins, il doit également être coût-efficace. Ceci a constitué une critique importante du salariat pur et des autres modes de financement. En cette époque de contraintes économiques, tout nouveau mécanisme doit équilibrer le besoin de maintien et d'encouragement de la qualité des soins avec le besoin d'une utilisation efficiente des ressources médicales. Les médecins devront donc voir un nombre considérable de patients, mais le volume ne devrait pas être l'unique modificateur. Nous croyons en la possibilité d'un système de rémunération qui encourage à la fois le volume et la qualité des soins; la proposition ci-dessous est un système mixte de rémunération et nous avons l'impression qu'il s'agit d'un compromis réalisable dans le cadre de cet ensemble de principes. - Offrir un processus « acceptable » de résolution des conflits.
- La prestation des soins devrait être centrée sur les médecins de famille à cause de leur rôle unique comme dispensateurs de soins de première ligne. Les médecins de famille devraient donc jouer un rôle clé dans l'administration du système de santé.
Les médecins de famille occupent une position unique au point d'entrée du système de santé. Leurs décisions ont une grande influence, à la fois sur les coûts et l'utilisation des ressources. Ils doivent donc posséder l'habileté de faire des choix appropriés pour les soins de leurs patients. Pour que ces choix soient coût-efficaces, les médecins de famille doivent être protégés, autant que possible, de l'influence qu'exerce la demande croissante des consommateurs pour une vaste gamme de services essentiels et non essentiels, demandes placées sur eux par le gouvernement pour dispenser des services perçus politiquement nécessaires et, finalement, le besoin de se protéger contre les implications médico-légales accrues reliées aux soins.
Le médecin de famille est formé pour être un « joueur d'équipe » efficace dans le cadre d'une approche multidisciplinaire aux soins de santé. Si on le lui permet, le médecin de famille est en mesure d'assumer la responsabilité à la fois de la coordination des services et de l'utilisation appropriée de ces services.
UNE PROPOSITION POUR UN MÉCANISME MIXTE DE FINANCEMENT
Introduction
Cette proposition contient quatre composantes :
- Rémunération de base
- Frais généraux
- Modificateurs non reliés au volume
- Modificateurs reliés au volume
Les quatre composantes pourraient recevoir différents niveaux de pondération selon le désir des personnes impliquées. Cette pondération ferait l'objet de négociations entre le gouvernement et les organismes établis de négociation au nom de la profession médicale.
A. RÉMUNÉRATION DE BASE
Un salaire de base serait payé pour un minimum d'heures de travail en cabinet. Le montant de base serait diminué pour un nombre d'heures inférieur au nombre minimum d'heures négociées. En plus du nombre minimal d'heures de travail en cabinet ayant fait l'objet d'une entente, un nombre minimum d'unités de travail serait garanti soit en exigeant un nombre d'unités à partir d'un barème d'honoraires à valeur relative (BHVR) ou en les reliant à un montant d'honoraires de base dans un mode de rémunération à l'acte.
Le salaire de base agit comme un minimum garanti pour des heures de travail définies et un volume défini de services. À notre avis, un système de salariat pur offrirait peu de mesures incitatives pour maintenir un volume élevé de services.
(i) Congés
- Jours fériés : Noël, le lendemain de Noël, le Jour de l'An, le Vendredi Saint, Pâques, la fête de la Reine Victoria, la fête du Canada, le congé provincial, la fête du Travail, l'Action de grâces, et deux congés flottants.
(Voir Modificateurs non reliés au volume - (v) de garde) - Vacances : Initialement 4 semaines; Après 5 ans – 5 semaines;
Après 10 ans – 6 semaines
(ii) Formation médicale continue (FMC)
- 2 semaines payées de FMC pour des cours approuvés
- Allocation de 1000 $/semaine pour le déplacement et les dépenses
- Un montant convenu pour des périodiques, des enregistrements, documentation informatique, textes, etc.
On y retrouverait également un programme permettant d'accumuler des absences pour FMC, c.-à-d.
Permettre l'accumulation de vacances et 1 semaine par année d'absence pour FMC. Ceci, ajouté à une contribution gouvernementale de temps pour la FMC lorsqu'un médecin a accumulé 5 semaines, permettrait aux médecins une absence prolongée pour FMC ou un congé sabbatique après chaque tranche de 8 à 10 ans de pratique.
Ces semaines seraient déduites des vacances payées en (i) (b), c.-à-d.
- Après 5 ans dans le plan, permettre l'accumulation de 1 semaine par année à partir des vacances payées
- Après 10 ans : 2 semaines par année
- Lorsqu'un médecin a accumulé 5 semaines, le gouvernement contribue 2 semaines + une semaine pour chacune des années subséquentes.
Années de service |
Contribution du MD |
Contribution du gouvernement |
1 - 4 |
0 |
0 |
Total des absences pour étude avec salaire : 16 + 12 = 28 semaines |
||
Les mesures incitatives garanties pour la FMC sont l'une des pierres angulaires pour maintenir des soins d'une grande qualité et maintenir les médecins « à jour ». Ceci peut se faire par des rencontres professionnelles, des enregistrements et/ou des moyens électroniques. La possibilité d'accumuler des congés pour des expériences d'apprentissage à long terme serait inestimable pour acquérir de nouvelles compétences ou mettre à jour ses connaissances après une longue période loin d'un contexte universitaire.
(iii) Pension
- autogérée
- contribution du gouvernement et du médecin
- prime de retraite
- Transférabilité partout au Canada
(iv) Assurance
- 1 million de dollars (assurance-vie)
- assurance-invalidité avec clause additionnelle concernant la profession
- médicale/dentaire
- médicaments + protection étendue en matière de santé
- troubles visuels
B. FRAIS GÉNÉRAUX
(i) Location d'espaces
- sur une base de pieds carrés avec un maximum permis
- comparaisons régionales
- location comprend : éclairage, eau, taxes, chauffage, maintien et assurance générale de bureau
(ii) Coût de l'équipement
- téléphone, télécopieur, photocopie, mobilier, ordinateur, (matériel, logiciel, maintien), réserves, allocation pour salle d'examen
- allocation pour automobile – y compris enregistrement, essence, assurance, maintien, dépréciation le cas échéant
- allocation négociée soit par médecin, soit par groupe
- frais de démarrage pour pratique urbaine, rurale et éloignée
(iii) Juridiques/vérification
- allocation pour l'assurance de l'ACPM
- primes d'assurance reliée à la responsabilité du cabinet
- frais de vérification
- allocation pour les frais de gestion de la pratique, c.-à-d. conseils et vérification des affaires
(iv) Personnel
Les ratios de personnel seraient basés sur :
- les heures travaillées
- le volume de services selon la grille de valeur relative basée sur les ressources (VRBS)
- l'étendue de la pratique
(a) Personnel infirmier
- salaire basé sur un % ou la moyenne provinciale
(b) Personnel auxiliaire
- secrétariat
- classement des dossiers
- réceptionniste
- aide supplémentaire pour des besoins spéciaux approuvés par le ministre (p. ex. travailleur social pour un programme sur le sida, etc.).
Toutes les composantes salariales devraient inclure les avantages sociaux habituels (retraite, congés payés, soins médicaux/dentaires, congé de maternité, etc.).
On devrait établir des normes minimales pour le personnel.
C. MODIFIcateurs non reliés au volume
(i) Allocation d'isolement
- Paiement du salaire du remplaçant lors des absences pour FMC
- Dépenses de relocalisation si le médecin demeure plus de 5 ans dans une région mal desservie
- Tous les coûts documentés de FMC approuvée
- Augmentation de l'allocation pour l'auto
- Une augmentation de la durée du congé pour FMC avec rémunération, c.-à-d. congé de 3 mois après 5 ans de service dans une région éloignée ou isolée
- 2 semaines en plus des vacances régulières décrites en A(i)(b)
Aujourd'hui, l'un des problèmes majeurs est la distribution inégale des médecins de famille dans les régions urbaines, rurales et éloignées. Des mesures incitatives permettant aux médecins de se dégager des pressions associées à la pratique en région éloignée avec ses longues heures de garde, l'isolement, l'absence de renforts, etc. feront davantage pour encourager les médecins à établir leur pratique dans ces régions que les mesures incitatives purement monétaires qui n'accordent pas de temps, ni au médecin, ni à sa famille, pour sortir de la pratique.
(ii) Obstétrique
- 15 accouchements/année = bonus $$
Un grand nombre de médecins abandonnent l'obstétrique, créant ainsi un vide que même les nouvelles sages-femmes ne peuvent combler. Cet aspect de la pratique familiale est l'un des services les plus sous-évalués que nous offrons dans les mécanismes actuels de la rémunération à l'acte.
(iii) Maintien de la certification (CCMF)
(iv) Enseignement
Une prime d'encouragement devrait être versée. L'enseignement dispensé aux étudiants de niveau prédoctoral devrait être rémunéré à un taux supérieur à celui accordé pour l'enseignement aux étudiants de niveau postdoctoral.
La création de nouveaux sites de pratique pour l'enseignement permettra aux étudiants une plus grande souplesse dans leur programme, tout en permettant une plus forte exposition à la pratique dans des régions non universitaires, rurales et éloignées.
(v) De garde : en plus du nombre minimum d'heures en cabinet (voir A)
Moment de la journée |
Minimum 1 patient/heure |
0 patient/heure |
18 h – 24 h |
1 F |
½ F |
Congés + samedi et dimanche |
||
08 h – 18 h |
1F |
½ F |
F = un nombre fixe d'unités dans un BHVR
ou
un montant fixe dans la grille de rémunération à l'acte
La continuité des soins est l'une des composantes importantes de la qualité des soins. Il faut encourager les médecins de famille à dispenser des services à des moments autres que les « heures sociales ». La fragmentation des soins que l'on retrouve dans les soins épisodiques dispensés dans les services des urgences et les cliniques sans rendez-vous est coûteuse et ne respecte pas la notion de qualité des soins si l'on croit au principe de la continuité des soins. Les soins continus dispensés par un médecin de famille qui connaît bien son patient entraînera moins de duplication des investigations et moins de références de patients.
(vi) Foyer de soins infirmiers/soins en établissement
On paiera un bonus pour chacun des patients vus dans un foyer de soins infirmiers. Afin de prévenir les abus, on déterminera une limite au nombre de patients vus lors d'une même visite.
(vii) Pratique hospitalière
On paiera un bonus pour le maintien des privilèges.
La pratique hospitalière est une composante importante de la révision par les pairs et elle fait donc partie de l'assurance de la qualité de tout médecin de famille. Nous sommes également d'avis que l'implication du médecin de famille dans les soins intrahospitaliers diminuera les demandes de consultation et réduira donc les coûts.
(viii) Comités hospitaliers, Conseils régionaux de santé ou l'équivalent
- ce bonus devrait être partagé par un hôpital individuel et le gouvernement
- on établira une échelle mobile basée sur le niveau d'implication.
(ix) Acquisition et maintien des compétences spéciales
On versera un bonus pour le maintien de l'ACLS, l'ATLS, etc.
La décision de verser ce bonus sera basée sur les besoins locaux.
(x) Soins ambulatoires
Un bonus sera versé pour encourager et maintenir une vaste gamme de services qui permettent de maintenir un patient dans un établissement non hospitalier ou un foyer de soins infirmiers, c.-à-d. visites à domicile, soins palliatifs, soins aux patients atteints de sida, réadaptation suite à un accident vasculaire cérébral. Les soins ambulatoires sont moins coûteux que les soins dispensés en établissement. Puisque de plus en plus de patients sont soignés à domicile, les médecins de famille sont donc forcés de consacrer du temps à des activités autres que celles de leur cabinet. On leur demande également de coordonner différents types de services comme les soins à domicile, les centres de soins palliatifs, le travail social, la physiothérapie, etc.
(xi) Recherche
Un bonus pour récompenser les activités universitaires dans des projets de recherche approuvés.
Au Canada, la recherche en médecine familiale est limitée. Il nous faut davantage d'études pour évaluer les modèles de traitement, les résultats des traitements, l'efficacité des différents modèles de pratique, etc.
(xii) Assurance de la qualité
Un bonus pour développer des initiatives en médecine familiale visant à accroître la qualité des soins, c.-à-d. audit continu de la pratique, utilisation des lignes directrices de pratique, utilisation des programmes informatiques approuvés dans la gestion de la pratique, etc.
(xiii) Besoins spéciaux de la collectivité
Des unités de bonus pourraient être accordées pour des besoins et des services spéciaux. Ces unités devront être approuvées par un comité conjoint de gestion composé de médecins et du gouvernement. Ceci offre aux médecins et au gouvernement plus de souplesse pour expérimenter avec différents modèles de pratique.
D. MODIFIcateurs reliés au volume
- Dans les provinces n'ayant pas de VRBR, on pourra utiliser le paiement basé sur le BHVR. On présumera que les grilles tarifaires actuelles ont développé avec le temps une relativité inhérente. On pourrait placer une valeur numérique sur les tarifs individuels plutôt que sur une valeur monétaire.
- Aucune valeur monétaire ne serait assignée à l'unité du BHVR.
- Au lieu d'un lien direct entre le service et le montant du tarif, les médecins seraient récompensés d'un montant croissant en fonction de la catégorie qu'ils ont réussi à atteindre, c.-à-d.
- 0 à 1000 unités BHVR – formeraient la catégorie I et on verserait X $
- 1000 à 2000 unités BHVR – formeraient la catégorie II et on verserait Y $
Si le volume augmentait au-delà de ce qui est considéré possible pour respecter la qualité des soins, l'augmentation par paliers de catégorie en catégorie diminuerait, ou encore aucune augmentation ne serait accordée au-dessus d'un certain nombre d'unités BHVR.
La proposition n'est pas autant reliée au volume lorsqu'on la compare au mécanisme de rémunération à l'acte. Les services ne sont pas directement liés aux tarifs. Il s'agit plutôt de bonus qui sont versés pour différentes catégories basées sur un volume de services. À mesure que le volume de services augmente, la personne atteint une catégorie plus élevée, laquelle comporte une récompense financière plus élevée. Lorsque le volume de services rendus porte atteinte à la prestation de soins de qualité, cette structure incitative serait éliminée.
Conclusion
Le CMFC espère que l'information fournie dans ce document sur les principes des autres modes de rémunération ou la proposition d'un mécanisme mixte de financement sera utile aux médecins de famille sur une base individuelle pour prendre des décisions personnelles qui respectent leur mode de rémunération préféré. Le CMFC espère également stimuler la discussion et une collaboration potentielle avec les autres organisations d'intervenants intéressées à s'impliquer dans la recherche sur les autres modes de rémunération et sur la prestation des soins de santé.